Nova zdravila za zdravljenje diabetesa mellitusa tipa 2: inkreti mimetiki in zaviralci dipeptidil peptidaze-4 (DPP-4). Kaj izbrati?

Obstaja šest vrst tabletiranih zdravil za zniževanje sladkorja in njihovih gotovih kombinacij, ki se uporabljajo samo za sladkorno bolezen tipa 2:

Biguanidi (metformin)

Biguanidi vključujejo eno zdravilo, imenovano metformin. Kot zdravilo za zniževanje sladkorja se uporablja od leta 1994. To je eno izmed dveh najpogosteje predpisanih zdravil za zniževanje sladkorja (drugo so sulfonamidi, glejte spodaj). Zmanjšuje pretok glukoze iz jeter v kri in tudi poveča občutljivost za inzulin v tkivih, odvisnih od insulina. Tablete vsebujejo 500, 850 ali 1000 mg zdravila. Začetni odmerek je 1 tableta. (500, 850 ali 1000 mg). Po 10-15 dneh se odmerek zdravila poveča za 1 tabelo. če je potrebno. Vzdrževalni odmerek je običajno 1,7 g / dan, predpisan 1-2 krat na dan, največji pa 2,55-3,0 g / dan. Običajno ga jemljejo 2-krat na dan, vendar obstajajo dolgotrajna zdravila, ki se jemljejo 1-krat na dan. Jemljete ga med obroki ali po njem. V mrežo lekarn vstopi pod različnimi imeni, ki jim jih dajo proizvajalci:

Bagomet (Bagomet) (Argentina) - podaljšano delovanje, 850 mg / tableta.

Gliformin (Gliformin) (Rusija, Akrikhin OJSC) - 500, 850 in 1000 mg / tableta.

Glukofag (Glucophage) (Francija) - 500, 850 in 1000 mg / tableta.

Glukofag Long (Glucophage Long) (Francija) - podaljšano delovanje, 500 mg / tableta.

Siofor (Siofor) (Nemčija) - 500, 850 in 1000 mg / tableta.

Formmetin (Formetin) (Rusija, Pharmstandard-Tomskkhimfarm OJSC) –500, 850 in 1000 mg / tableta.

Poleg tega, da metformin znižuje glukozo v krvi, ima tudi naslednje pozitivne lastnosti:

Nizko tveganje za hipoglikemijo

Zmanjša raven slabih maščob v krvi, ki so nagnjeni k aterosklerozi

Prispeva k izgubi teže

Lahko se kombinira z insulinom in drugimi zdravili za zniževanje sladkorja, če sam po sebi ni dovolj učinkovit

Metformin ima tudi nezaželene (stranske) učinke, o katerih se morate pogovoriti s svojim zdravnikom, če vam je predpisal metformin:

Na začetku imenovanja lahko povzroči drisko, napihnjenost, izgubo apetita in slabost. Ti pojavi postopoma izginejo, ko pa se pojavijo, je priporočljivo, da predpisani odmerek zmanjšate za čas, dokler navedeni neželeni učinki ne izginejo ali se zmanjšajo.

Ni ga mogoče jemati z odpovedjo ledvic, hudo srčno ali pljučno odpovedjo, jetrnimi boleznimi. V primeru močnega poslabšanja metabolizma je treba zdravilo ukiniti, kar zahteva hospitalizacijo. Prav tako je ne smemo jemati pred prihajajočo rentgensko študijo s kontrastom, ki vsebuje jod.

Opisani so primeri razvoja kome (mlečna kislina), ko je bila predpisana brez jemanja kontraindikacij

Če zlorabljate alkohol, jemljete določena zdravila za srce ali ste v svojih 80-ih letih, potem metformin najbrž ni za vas.

Ob dolgotrajni uporabi metformina lahko pride do pomanjkanja vitamina B 2, katerega manifestacijo je treba nadzorovati.

Glinidi

Dva pripravka spadata med glinide - repaglinid (pripravek Novonorm) in nateglinid (pripravek Starlix). Ta zdravila spodbujajo proizvodnjo inzulina s strani trebušne slinavke. Priporočljivi so zlasti tistim, ki imajo po jedi povišano glukozo v krvi in ​​jih jemljejo 3-krat na dan pred vsakim glavnim obrokom. Nesmiselno jih je kombinirati s sulfanilamidi, saj delujejo podobno. V lekarni so predstavljeni pod imeni:

Starlix (Starlix) (Švica / Italija, družba Novartis Pharma) - nateglinid 60 ali 120 mg / tab. Praviloma se zdravilo jemlje neposredno pred obroki. Časovni interval med jemanjem zdravila in jedo ne sme presegati 30 minut. Kadar se uporablja kot edino zdravilo za zniževanje sladkorja, je priporočeni odmerek 120 mg 3-krat na dan. (pred zajtrkom, kosilom in večerjo). Če s tem režimom odmerjanja ni mogoče doseči želenega učinka, se lahko en odmerek poveča na 180 mg. Popravek odmerjanja se izvaja na podlagi redno, 1-krat v 3 mesecih, določenih kazalcev HbA1c in glikemije 1-2 uri po jedi. Uporablja se lahko v kombinaciji z metforminom. V primeru Starlixovega pristopa k metforminu je predpisan v odmerku 120 mg 3-krat na dan. pred glavnimi obroki. Če se na podlagi zdravljenja z metforminom vrednost HbA1c približa ciljnemu, se odmerek zdravila Starlix lahko zmanjša na 60 mg 3-krat na dan.

Novonorm (Novonorm) (Danska, družba "Novo-Nordisk") - repaglinid 0,5, 1,0 ali 2 mg / tab. Začetni odmerek je 0,5 mg, če predhodno ni bilo predpisano zdravljenje s tabletiranimi hipoglikemičnimi zdravili ali s stopnjo HbA 1 c. Največji odmerki: enkratni - 4 mg, dnevni - 16 mg. Po uporabi drugega zdravila za zniževanje sladkorja ali pri koncentraciji HbA 1 c ≥8% je priporočeni začetni odmerek 1 ali 2 mg pred vsakim glavnim obrokom. Jemlje se pred glavnimi obroki, običajno 3-4 krat na dan. Optimalen čas jemanja zdravila je 15 minut pred obrokom, vendar ga lahko vzamete 30 minut pred obrokom ali neposredno pred obrokom. Če je obrok preskočen, se tudi droga ne jemlje in, nasprotno, z dodatnim obrokom in zdravilo je treba vzeti pred njim.

Za razliko od Starlixa, zdravilo Novonorm ne samo, da po jedi učinkovito znižuje glukozo v krvi, temveč tudi zniža glukozo v krvi na tešče. Toda Nateglinid v manjši meri povzroča hipoglikemične reakcije, hkrati pa je tudi njegov učinek na raven HbA1c minimalen. Dokaj učinkoviti so pri tako imenovanih "naivnih" relativno sulfanilamidnih bolnikih z diabetesom mellitusom, tj. pri tistih, ki prej niso prejemali sulfonamidnih zdravil.

Glineidi imajo poleg učinka za zniževanje sladkorja tudi druge pozitivne lastnosti:

Ne povzročajte povečanja telesne teže.

V manjši meri kot sulfonamidi povzročajo hipoglikemijo med obroki in ponoči

Neželeni učinki glinidov vključujejo:

Lahko povzroči hipoglikemijo.

Ne jemljite za nekatere bolezni jeter.

Glinidi lahko veljajo za začetno terapijo T2DM, zlasti pri posameznikih z izoliranim povišanjem glukoze v krvi po jedi in tarčami za glikemijo pred jedjo, ki jih podpirata dieta in ustrezna telesna aktivnost. Kandidati za zdravljenje z glinidom so lahko tisti, ki se bojijo razvoja hipoglikemije, zlasti starejši. Učinkoviti so pri tistih, ki redko jedo čez dan (1-2 krat), hkrati pa jedo velike porcije. Uporabljamo jih lahko za alergije na sulfonamide, saj jim po kemijski zgradbi ne pripadajo, mehanizem delovanja pa je enak..

Učinek glineidov na zniževanje sladkorja kot celote, ki je ocenjen s stopnjo HbA 1 c, je 0,7-1,5%. Glinide lahko predpisujemo tudi v kombinaciji z drugimi zdravili za zniževanje sladkorja, seveda z izjemo sulfonamidov, s katerimi delujejo podobno. Iz istega razloga ne bi smeli od njih pričakovati učinka pri tistih, pri katerih so sulfonamidi izgubili učinek, ali pri tistih, ki so v glavnem neobčutljivi na sulfonamide..

Na splošno so pomanjkljivost gline potreba po večkratnem dajanju čez dan, nizek potencial za ukrepanje za zmanjšanje HbA 1 c in visoka cena.

Glinide lahko predpišemo za odpoved ledvic brez omejitve odmerka. Pri posameznikih z blago jetrno insuficienco se glinidi predpisujejo brez omejitev, vendar se lahko njihov metabolizem upočasni, kar poveča učinek glinidov na znižanje sladkorja in njihov odmerek se lahko zmanjša ali pa je potrebna njihova uporaba v velikih intervalih. Pri hudi odpovedi jeter so kontraindicirani. Nimajo starostnih omejitev.

Med neželenimi učinki, ki so jih opazili z glinidi, so opazili hipoglikemijo, okužbo zgornjih dihalnih poti, sinusitis, slabost, drisko, zaprtje, artralgijo, povečanje telesne mase in glavobol..

Glitazoni (pioglitazon)

Danes je le pioglitazon predstavnik tega razreda zdravil. Poveča občutljivost za inzulin v tkivih, ki so odvisna od insulina, in tudi zmanjša proizvodnjo jetrne glukoze. Poleg zniževanja glukoze v krvi pioglitazon izboljša tudi presnovo maščob. Vendar ima hkrati negativne lastnosti:

Povzroča povečanje telesne teže

Poveča tveganje za srčno popuščanje

Poveča tveganje za zlom

V lekarni je to zdravilo mogoče kupiti pod imeni:

Actos (ZDA, Eli Lilly)

Diaglitazon (Rusija, OJSC Akrikhin)

Tablete katerega koli od zgornjih pripravkov vsebujejo 15, 30 in 45 mg pioglitazona. H dajemo peroralno 1-krat na dan. ne glede na obrok. Kot edino zdravilo je predpisano tistim, katerih ciljne vrednosti glukoze v krvi niso dosegli z dietno terapijo in vadbo, začetni odmerek v tem primeru pa je 15 ali 30 mg 1-krat na dan. Po potrebi se lahko odmerek postopoma poveča na 45 mg / dan. Če drugih zdravil za zniževanje sladkorja, razen glitazona, ne predpisujemo, je največji odmerek 45 mg 1-krat na dan. Če glitazon kombiniramo z drugimi zdravili za zniževanje sladkorja (sulfonilsečnino ali metformin), je glitazon predpisan v odmerku 15 mg ali 30 mg 1-krat na dan. Na začetku zdravljenja z glitazonom lahko pripravek sulfanilurea / metformin ostane nespremenjen, z razvojem hipoglikemije pa je treba odmerek sulfanilamida / metformina zmanjšati. V kombinaciji z insulinom je glitazon predpisan v odmerku 15 mg ali 30 mg 1-krat na dan. Na začetku zdravljenja z glitazonom lahko odmerek insulina ostane nespremenjen. Z razvojem hipoglikemije in znižanjem glukoze v krvi za manj kot 5,5 mmol / l se odmerek insulina lahko zmanjša za 10-25%. Pri kombinaciji glitazona z drugimi zdravili za zniževanje sladkorja je njegov največji odmerek 30 mg / dan. Glitazon se lahko predpiše pri odpovedi ledvic.

Zaviralci alfa glukozidaze

Mehanizem delovanja teh zdravil je, da ovirajo prebavo ogljikovih hidratov, torej ne dovoljujejo, da bi se spremenili v glukozo. Ker se lahko absorbira samo glukoza, se po zaužitju ogljikovih hidratov s temi zdravili glukoza v krvi po jedi ne poveča ali dvigne, ampak v manjši meri. Tako so ta zdravila uporabna v primerih, ko po jedi raven glukoze v krvi ne doseže ciljnih vrednosti. Očitno je, če je oseba vzela glukozo ali sladke pijače (čaj, koka-kola, sladkarije itd.), Potem ta zdravila ne vplivajo na povečanje glukoze v krvi. Glukoze ni treba prebaviti! Če pa je oseba jedla krompir in hkrati jemala to zdravilo, se bo raven glukoze v krvi po jedi manj dvignila. Posebej so uporabni za novo diagnosticirano sladkorno bolezen tipa 2, ko je glukoza v ciljnem območju pred obroki, višja pa po obrokih. Lahko se uporablja v kombinaciji s katerim koli zdravilom za zniževanje sladkorja. Njihov glavni neprijeten učinek je povezan z vplivom na aktivnost črevesja - povzročajo povečano tvorbo plinov, drisko. Zato jih ne bi smeli jemati z metforminom, ki prav tako krši delovanje črevesja. V tej kombinaciji je zagotovljena driska in drugi zelo neprijetni občutki v želodcu. Zaviralcev alfa glukozidaze tudi ne bi smeli predpisovati pri črevesnih boleznih. Vendar ne povzročajo hipoglikemije. V lekarni jih prodajajo pod imeni:

Glucobay (Glucobay) (Nemčija, Bayer) - farmakološko ime zdravila Acarbose, v tableti 50 ali 100 mg. Začetni odmerek je 25-50 mg 3-krat na dan ob vnosu hrane, ki vsebuje ogljikove hidrate. Z nezadostno učinkovitostjo zdravljenja po 4-8 tednih zdravljenja se odmerek lahko poveča na 200 mg 3-krat na dan. Najvišji dnevni odmerek je 600 mg. Povprečni dnevni odmerek 300 mg (2 tableti 50 mg ali 1 tableta 100 mg 3-krat na dan). Tableto je treba jemati v celoti, brez žvečenja, z majhno količino vode, tik pred obroki ali žvečenjem s prvo porcijo hrane.

Diastabol (Diastabol) (Nemčija, Bayer) - farmakološko ime zdravila je Miglitol, v tableti 50 ali 100 mg. Začetni odmerek 25 mg 3-krat na dan s hrano; po potrebi povečajte odmerek na 50 mg 3-krat na dan z intervalom 4-8 tednov; največji odmerek 100 mg 3-krat na dan. Upoštevati je treba, da čeprav je bilo zdravilo BAYER AG v Rusiji registrirano leta 1998 in je prisotno v ruskih imenikih zdravil (čeprav brez navedbe proizvajalca in v obliki Miglitola), se v klinični praksi praktično ne uporablja. Ponuja se za nakup na ruskem internetu, vendar proizvajalec običajno ni naveden na spletnih mestih in če ni navedeno, ni BAYER. Glede njegove uporabe v Rusiji je treba še naprej biti previden..

DPP-4 inhibitorji

Zaviralci DPP-4 (IDPD-4) so ​​popolnoma nov razred zdravil za zniževanje sladkorja, ki se od leta 2006 uporabljajo za sladkorno bolezen tipa 2. Pravzaprav sami nimajo neposrednega vpliva na inzulin in njegovo delovanje v telesu. Ta zdravila zmanjšujejo uničenje snovi v telesu, kot je glukagonu podoben polipeptid 1 (GLP-1), ki nastaja v črevesni steni kot odgovor na vnos hrane. To je zato, ker zavirajo (zavirajo) delovanje encima DPP-4, ki uničuje GLP-1. Od tod tudi njihovo ime - "inhibitorji DPP-4".

GLP-1 namreč spodbuja izločanje inzulina, in ker je pod vplivom IDPP-4 več v krvi, to pojasnjuje učinek zniževanja sladkorja IDPP-4. Učinek GLP-1 na zniževanje sladkorja je še povečan s tem, da zavira proizvodnjo hormona glukagona, ki zavira delovanje inzulina. Zaviralci DPP-4 ne povzročajo hipoglikemije, saj prenehajo delovati, ko se raven glukoze v krvi normalizira. Prav tako ne povzročajo povečanja telesne teže in jih lahko predpišete s katerim koli zdravilom za zniževanje sladkorja, razen z injekcijskimi agonisti GLP-1 (glejte spodaj) in z Galvusom (vildagliptin) lahko predpišete samo insulin. Od stranskih učinkov - povzročajo nelagodje v trebuhu, nezaželeno jih je predpisati za nekatere bolezni jeter in ledvic. Danes gre za tri razrede zdravil - vildagliptin, saksagliptin in sitagliptin. V lekarni jih je mogoče kupiti pod imeni:

Galvus (Galvus), (Švica, Novartis) - vildaglpitin, tablete 50 mg. Zdravilo Galvus se jemlje peroralno, ne glede na vnos hrane. Običajno je priporočeni odmerek 50 mg ali 100 mg na dan. Toda v ozadju zdravljenja z insulinom - 100 mg / dan. Odmerek 50 mg / dan je treba dati v enem odmerku zjutraj. Odmerek 100 mg / dan je treba predpisati 50 mg 2-krat na dan zjutraj in zvečer. V kombinaciji z drugimi tabletiranimi zdravili za zniževanje sladkorja je odmerek Galvusa 50 mg / dan enkrat zjutraj. Z blago okvaro delovanja ledvic in jeter odmerjanje zdravila ni potrebno.

Onglyza (Onglyza) (Velika Britanija, podjetja "Bristol-Myers" in "Astra Zeneka") - saksagliptin 2,5 in 5 mg / tab. Predpisuje se 1-krat na dan, ne glede na vnos hrane ali kot edino zdravilo ali z drugimi tabletami za zniževanje sladkorja. Ni primerno z insulinom.

Janukovič (Januvia) (ZDA, MSD) - sitagliptin 100 mg / tableta, ki se jemlje enkrat na dan, ne glede na vnos hrane.

Sulfonamidi

Sulfanilamidi se že dolgo uporabljajo (kot petdeseta leta 20. stoletja) kot zdravila za zniževanje sladkorja in so najpogosteje predpisana zdravila. Mehanizem njihovega delovanja je, da spodbudijo proizvodnjo inzulina s strani trebušne slinavke. Ta učinek so odkrili po naključju med drugo svetovno vojno, ko so jo uporabljali za zdravljenje okužb. Lahko povzročijo hipoglikemijo in prispevajo tudi k povečanju telesne teže. Trenutno izdelujejo štiri razrede sulfonamidov (glibenklamid, gliklazid, glicidon in glimepirid), ki jih je v lekarni mogoče kupiti pod imeni:

Maninil 1,75 (Maninil 1,75) ali Maninil 3,5 (Maninil 3,5) (Nemčija, Berlin Chemie,) - glibenklamid v mikronizirani obliki, 1,75 mg / tableta. ali 3,5 mg / tableto. oz. Mikronizirani maninil je visokotehnološka, ​​posebej mleta oblika glibenklamida, ki omogoča hitrejšo absorpcijo zdravila.

Začetni odmerek zdravila Maninil 1,75 je 1 / 2-1 tableta 1-krat na dan. Z nezadostno učinkovitostjo odmerek zdravila postopoma povečujemo, dokler ne dosežemo dnevnega odmerka, ki ohranja ciljno raven glikemije. Povprečni dnevni odmerek je 2 tableti (3,5 mg). Največji dnevni odmerek je 3 tablete (5,25 mg) in izjemoma 4 tablete (7 mg). Če je potrebno jemati večje odmerke, preidejo na jemanje zdravila Maninil 3.5. Začetni odmerek zdravila Maninil 3.5 je 1 / 2-1 tableta 1-krat na dan. Z nezadostno učinkovitostjo odmerek zdravila postopoma povečujemo. Povprečni dnevni odmerek je 3 tablete (10,5 mg). Največji dnevni odmerek je 4 tablete (14 mg).

Zdravilo je treba jemati pred obroki, brez žvečenja in pitja majhne količine tekočine. Običajno je treba jemati dnevne odmerke do 2 tableti 1-krat na dan. - zjutraj, pred zajtrkom. Višji odmerki so razdeljeni na jutranji in večerni odmerek, torej jemljemo 2-krat na dan. Če preskočite en odmerek zdravila, je treba naslednjo tableto vzeti ob običajnem času, medtem ko večjega odmerka ni dovoljeno jemati.

Maninil 5 (Maninil 5) (Nemčija, podjetje Berlin Chemi,) - glibenklamid (ni mikroniziran!) 5 mg / tableta. Začetni odmerek zdravila Maninil 5 je 2,5 mg 1-krat na dan. Učinek zdravila Maninil 5 na zniževanje sladkorja se razvije po 2 urah in traja 12 ur. Z nezadostno učinkovitostjo se pod nadzorom zdravnika odmerek zdravila postopoma poveča za 2,5 mg / dan. z intervalom 3-5 dni, da dosežemo dnevni odmerek, potreben za stabilizacijo presnove ogljikovih hidratov. Povečanje odmerka več kot 15 mg / dan. praktično ne spremlja povečanja hipoglikemičnega učinka. Pogostost uporabe zdravila Maninil 5 - 1-3 krat / dan Zdravilo je treba jemati 20-30 minut pred obrokom. Pri prehodu z drugih hipoglikemičnih zdravil s podobnim mehanizmom delovanja je Maninil 5 predpisan po zgoraj navedeni shemi, prejšnje zdravilo pa se prekliče. Pri prehodu iz metformina je začetni dnevni odmerek 2,5 mg, če je potrebno, dnevni odmerek na vsakih 5-6 dni povečamo za 2,5 mg, dokler ne dosežemo kompenzacije. Če v 4-6 tednih ne boste dobili nadomestila, se je treba odločiti za kombinirano zdravljenje s tabletami za zniževanje sladkorja drugega razreda ali insulinom (glejte algoritme zdravljenja za T2DM spodaj). Z nezadostnim zmanjšanjem glikemije na tešče lahko odmerek razdelimo na 2 odmerka - zjutraj in zvečer z intervalom 12 ur (običajno 2 tableti zjutraj in 1 tableta zvečer).

Diabeton MV (D iabeton MR) (Francija, podjetje Servier) - Priprava 60 g / tableta s spremenjenim sproščanjem gliklazida (MV) Podjetje "Servier" je prešlo na proizvodnjo zdravila v odmerku 60 mg / mizo. namesto predhodno izdanega odmerka 30 mg / tableto in začelo se je s sproščanjem v Rusiji (moskovska regija). Zaželeno je, da drogo jemljete med zajtrkom - pogoltnite cele, brez žvečenja ali drobljenja. Zdravilo se jemlje 1-krat na dan..

Začetni priporočeni odmerek za odrasle (tudi za starejše ≥65 let) je 30 mg enkrat na dan (1/2 tablete 60 mg). Če je sladkorna bolezen ustrezno nadzorovana, se zdravilo v tem odmerku lahko uporablja za vzdrževalno terapijo. Z nezadostnim nadzorom glikemije lahko dnevni odmerek zdravila zaporedno povečamo na 60, 90 ali 120 mg. Če ste zamudili enega ali več odmerkov zdravila, ne morete vzeti večjega odmerka v naslednjem odmerku, zgrešeni odmerek je treba vzeti naslednji dan.

Povečanje odmerka je možno ne prej kot po enem mesecu zdravljenja z zdravili v predhodno predpisanem odmerku. Izjema so primeri, ko se raven glukoze v krvi po 2 tednih zdravljenja ni zmanjšala. V takih primerih se odmerek lahko poveča dva tedna po začetku uporabe. Največji priporočeni dnevni odmerek zdravila je 120 mg v 1 odmerku. 1 tableta s spremenjenim sproščanjem 60 mg je enaka dvema tabletama s spremenjenim sproščanjem 30 mg Prisotnost zareza na 60 mg tabletah vam omogoča, da tableto razdelite in vzamete dnevni odmerek 30 mg (1/2 tablete 60 mg), po potrebi pa 90 mg (1 tableta 60 mg in 1/2 tableta 60 mg). Pri odmerjanju ledvic od blage do zmerne resnosti odmerka ni potrebno.

Glidiab MV (G lydiab MR) (Rusija, Akrikhin OJSC) - Gliklazid s spremenjenim sproščanjem (MV) 30 mg / tableta. Pravila za jemanje in odmerjanje zdravila so enaka kot za Diabeton MV.

Glyurenorm (G lurenorm) (firma "Boehringer Ingelheim") - glicidon 30 mg / tab. Po zaužitju zdravila se hipoglikemični učinek razvije po 1-1,5 ure, največji učinek je po 2-3 urah, trajanje delovanja je 12 ur. Zdravilo se daje peroralno v začetnem odmerku 15 mg (1/2 tablete) med zajtrkom, na začetku dajanja hrana.

Amaryl (A maryl) (Francija, firma Sanofi) - glimepirid 1, 2, 3 ali 4 mg / tab. Tablete je treba jemati v celoti, brez žvečenja, z zadostno količino tekočine (približno 1/2 skodelice). Začetni odmerek zdravila je 1 mg 1-krat na dan. Če je potrebno, lahko dnevni odmerek postopoma povečujete (v presledkih 1-2 tednov) v naslednjem vrstnem redu: 1-2 -3 -4 -6 -8 mg na dan. Učinkoviti odmerek zdravila največkrat ne presega 4 mg / dan. Odmerjanje nad 6 mg / dan. redko uporablja. Dnevni odmerek je praviloma predpisan v 1 odmerku, tik pred polnim zajtrkom ali, če jutranja odmerka ni bilo, takoj pred prvim glavnim obrokom. Ni natančnega razmerja med odmerki zdravila Amaril in drugimi peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Pri prehodu iz takih zdravil v zdravilo Amaryl je priporočeni začetni dnevni odmerek le-tega 1 mg, tudi če se ta prenese na Amaryl iz največjega odmerka drugega peroralnega hipoglikemičnega zdravila. Z nezadostno nadzorovanim diabetesom mellitusom lahko ob jemanju glimepirida ali metformina v največjih dnevnih odmerkih začnemo zdravljenje s kombinacijo teh dveh zdravil. V tem primeru se predhodno zdravljenje bodisi z glimepiridom bodisi z metforminom nadaljuje v enakih odmerkih, dodatni odmerek metformina ali glimepirida pa se začne z nizkim odmerkom, ki se nato titrira, odvisno od ciljne ravni presnove, do največjega dnevnega odmerka..

Glemaz (G lemaz) (Argentina, podjetje QUIMICA MONTPELLIER) - glimepirid 4 mg / tab. Navodila za uporabo glejte Amaryl.

Glimepirid (G limepirid e) (Rusija, Pharmstandard-Leksredstva OJSC) - glimepirid 2, 3 in 4 mg / tab. Navodila za uporabo glejte Amaryl.

Diamerid (Rusija, OJSC Akrikhin) - glimepirid 1, 2, 3 ali 4 mg / tab. Navodila za uporabo glejte Amaryl.

Kombinirane tablete

Da bi zmanjšali število zaužitih tablet, so izumili kombinacijo dveh zdravil za zniževanje sladkorja v eni tableti. Prednostne so kombinacije hipoglikemičnih zdravil. Še posebej je danes priporočljivo imenovati metformin kot začetno hipoglikemično zdravilo. Posledično je metformin, ki se praviloma izkaže za obvezno zdravilo za kombinirano zdravljenje. Iz tega je razvidno, da so sodobna kombinirana zdravila metformin + nekatera druga zdravila za zniževanje sladkorja. Torej, v lekarni lahko kupite metformin v kombinaciji s takšnimi zdravili:

Bagomet plus (Bagomet plus) (Argentina, podjetje QUIMICA MONTPELLIER) - glibenklamid 2,5 / 5,0 mg + metformin 500 mg. Običajno je začetni odmerek 1 tableta Bagomet Plus 500 mg / 2,5 mg ali 500 mg / 5,0 mg 1-krat na dan. Po potrebi se odmerek zdravila na vsaka 1-2 tedna po začetku zdravljenja popravi glede na raven glukoze v krvi. Pri nadomeščanju prejšnjega kombiniranega zdravljenja z metforminom in glibenklamidom predpišemo 1-2 tablete Bagomet Plus 500 mg / 2,5 mg ali 500 mg / 5 mg (odvisno od prejšnjega odmerka) 2-krat na dan - zjutraj in zvečer. Največji dnevni odmerek je 4 tablete zdravila (500 mg / 2,5 mg ali 500 mg / 5 mg, kar je 2 g metformina / 20 mg glibenklamida). Tablete je treba jemati skupaj z obroki..

Glibomet (G libomet) (Nemčija, Berlin-Chemie) - glibenklamid 2,5 / 5,0 mg + metformin 400 mg. Začetni odmerek je 1-3 tablete na dan. z nadaljnjim postopnim izbiranjem učinkovitega odmerka, dokler ne dosežemo stabilne kompenzacije bolezni. Optimalni režim je 2-krat na dan. (zjutraj in zvečer) z obroki. Največji odmerek 5 tablet / dan.

Glukovanca (Glucovance) (Francija, podjetje MERCK SANTE) - glibenklamid 2,5 + metformin 500 mg. Začetni odmerek je 1 tableta na dan (2,5 mg / 500 mg ali 5 mg / 500 mg). Priporočljivo je, da odmerek povečate za največ 5 mg glibenklamida / 500 mg metformina na dan vsaka 2 ali več tednov, dokler ne dosežete ciljne glikemije. Največji dnevni odmerek je 4 tablete zdravila Glucovans 5 mg / 500 mg ali 6 tablet zdravila Glucovans 2,5 mg / 500 mg. Shema odmerjanja 2,5 mg / 500 mg in 5 mg / 500 mg:

- 1 čas / dan, zjutraj med zajtrkom - z imenovanjem 1 tablete na dan;

- 2-krat na dan, zjutraj in zvečer - z imenovanjem 2 ali 4 tablet na dan.

Shema odmerjanja 2,5 mg / 500 mg:

- 3-krat na dan, zjutraj, popoldne in zvečer - z imenovanjem 3, 5 ali 6 tablet na dan.

Shema odmerjanja 5 mg / 500 mg:

- 3-krat na dan Zjutraj, popoldne in zvečer - z imenovanjem 3 tablet na dan.

Tablete je treba jemati skupaj z obroki. Vsak odmerek mora spremljati obrok z veliko ogljikovih hidratov, da se prepreči hipoglikemija. Nadomeščanje prejšnjega kombiniranega zdravljenja z metforminom in glibenklamidom: začetni odmerek ne sme presegati dnevnega odmerka glibenklamida (ali enakovrednega odmerka drugega predhodnega jemanja sulfanilsečnine) in metformina. V starosti se odmerek določi ob upoštevanju stanja ledvične funkcije, ki ga med zdravljenjem redno ocenjujemo. Začetni odmerek zanje ne sme presegati 1 tablete zdravila Glucovans 2,5 mg / 500 mg

Glukonorm (Glukonorm) (Rusija, Pharmstandard-Tomskkhimfarm OJSC) - glibenklamid 2,5 mg + metformin 400 mg. Značilno je, da je začetni odmerek 1 tableta zdravila Gluconorm 2,5 mg / 400 mg na dan. Vsaki 1-2 tedna po začetku zdravljenja se odmerek zdravila popravi glede na raven glukoze v krvi. Pri nadomeščanju prejšnjega kombiniranega zdravljenja z metforminom in glibeklamidom so predpisane 1 do 2 tableti zdravila Gluconorm, odvisno od predhodnega odmerka vsake sestavine. Najvišji dnevni odmerek je 5 tablet gluconorma.

Glimecomb (Glimecomb) (Rusija, Akrikhin OJSC) - 40 mg gklalazida + 500 mg metformina. Zdravilo se jemlje peroralno med obrokom ali takoj po njem, običajno 2-krat na dan (zjutraj in zvečer). Začetni odmerek je ponavadi 1-3 tablete na dan. s postopnim izbiranjem odmerka, dokler ne dosežemo stabilne kompenzacije bolezni. Najvišji dnevni odmerek je 5 tablet

Amaryl M (Amaryl M) (Koreja, Handok Pharmaceuticals) - metformin 500 mg + glimepirid 2 mg (metformin 250 mg + glimepirid 1 mg, registriran v Rusiji, vendar še ni na voljo). Priporočljivo je začeti z najnižjim učinkovitim odmerkom in odvisno od ravni glukoze v krvi odmerek povečati. V tem primeru je treba izvesti ustrezno spremljanje ravni glukoze v krvi. Zdravilo je treba predpisati 1 ali 2-krat na dan, pred obroki ali med njim. V primeru prehoda iz kombiniranega zdravljenja s posameznimi tabletami glimepirida in metformina odmerek Amaril M ne sme presegati odmerkov glimepirida in metformina, ki jih je bolnik trenutno prejemal.

Galvus Met (Galvus Met) (Švica, Novartis) - tablete 50/500 mg, 50/850 mg in 50/1000 mg, ki vsebujejo vildagliptin 50 mg + metformin 500, 850 ali 1000 mg. Pri uporabi zdravila Galvus Met priporočenega največjega dnevnega odmerka vildagliptina (100 mg) ne smete prekoračiti. Za zmanjšanje resnosti stranskih učinkov prebavnega sistema, značilnih za metformin, jemljemo zdravilo Galvus Met s hrano.

Začetni odmerek zdravila Galvus Met z neučinkovitostjo zdravljenja samo z vildagliptinom: Zdravljenje z zdravilom Galvus Met lahko začnemo z eno tableto z odmerkom 50 mg / 500 mg 2-krat na dan. In po oceni terapevtskega učinka lahko odmerek postopno povečujemo.

Začetni odmerek zdravila Galvus Met pri neučinkovitosti zdravljenja z metforminom samim: odvisno od odmerka že zaužitega metformina lahko zdravljenje z zdravilom Galvus Met začnemo z eno tableto v odmerku 50 mg / 500 mg, 50 mg / 850 mg ali 50 mg / 1000 mg 2-krat na dan

Začetni odmerek zdravila Galvus Met pri predhodno zdravljenem s kombiniranim zdravljenjem z vildagliptinom in metforminom v ločenih tabletah: odvisno od že odmerjenih vildagliptina ali metformina je treba zdravljenje z zdravilom Galvus Met začeti s tableto, čim bližje obstoječemu zdravljenju 50 mg / 500 mg, 50 mg / 850 mg ali 50 mg / 1000 mg in titriramo po učinku.

Zdravila Galvus Met se ne sme uporabljati v primerih odpovedi ledvic ali okvarjenega delovanja ledvic. Pri uporabi zdravila pri bolnikih, starejših od 65 let, je potrebno redno spremljati delovanje ledvic.

Janumet (ZDA, MSD) - 50/500 mg, 50/850 mg in 50/1000 mg tablet Sitagliptin + Metformin. Priporočljivo je predpisati 2-krat na dan z obroki, začenši z najmanjšim odmerkom in postopno povečevati (titrirati) do učinkovitega, da se čim bolj zmanjšajo prebavni neželeni učinki metformina.

Po potrebi je možno postopno povečanje odmerka na 120 mg / dan. Nadaljnje povečanje odmerka običajno ne povzroči povečanega učinka. Če dnevni odmerek zdravila Glyurenorm ne presega 60 mg (2 tableti), ga lahko predpišemo v enem odmerku v času zajtrka. Pri predpisovanju zdravila v večjem odmerku je najboljši učinek dosežen pri predpisovanju zdravila 2-3 krat na dan. V tem primeru je treba zaužiti največji odmerek v času zajtrka. Čeprav se glurenorm rahlo izloči z urinom (5%) in se običajno dobro prenaša v primerih bolezni ledvic, je treba zdravljenje bolnika s hudo ledvično odpovedjo izvajati pod natančnim zdravniškim nadzorom.

Trenutni vidiki farmakoterapije diabetesa mellitusa tipa 2 - poudarek na zaviralcih DPP-4

Celotno besedilo:

pripis

Ključne besede

Za citiranje:

Skvortsov V.V., Tumarenko A.V. Trenutni vidiki farmakoterapije diabetesa mellitusa tipa 2 so osredotočeni na zaviralce DPP-4. Dobra klinična praksa. 2012; (1): 76–82.

Za citiranje:

.,.. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2012; (1): 76–82. (V Russ.)

Diabetes mellitus je bolezen endokrinega sistema, ki jo povzroča absolutno in / ali relativno pomanjkanje insulina. Absolutno pomanjkanje insulina se nanaša na zmanjšano izločanje insulina, medtem ko se relativno pomanjkanje insulina nanaša na izgubo, v določeni ali drugi stopnji, občutljivosti inzulinsko odvisnih tkiv na biološki učinek insulina.

Tabela 1. Razlike med sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2

Znaki

Sladkorna bolezen tipa 1

Sladkorna bolezen tipa 2

Starost nastanka bolezni

Visoka hiperglikemija, ketonska telesa

Zmerna hiperglikemija, brez ketoze

Glukoza in aceton

C-peptid inzulina in plazme

Običajno se pogosto poviša, zmanjša s podaljšanim potekom

Protitelesa proti otoškim celicam

Prepoznani v 80-90% v prvih tednih bolezni

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Nič drugače od zdrave populacije

Diagnoza sladkorne bolezni

Po merilih WHO diagnozo sladkorne bolezni določimo s peroralnim testom tolerance na glukozo (OGTT, TSH), ko na tešče 75 g glukoze povzroči hiperglikemijo po 2 urah več kot 11,1 mmol / l.

Če glikemija na tešče v OGTT ne presega 6,7 ​​mmol / L, je 2 uri po vnosu glukoze višja od 7,8, vendar ne več kot 11,1 mmol / L, to stanje imenujemo oslabljena glukozna toleranca (NTG). Hkrati se lahko toleranca za glukozo obnovi ali ostane oslabljena za nedoločen čas..

Za določitev glikemije v kapilarni krvi se uporabljajo testni trakovi, ki ob reakciji s krvjo spreminjajo svojo barvo glede na raven glikemije.

V zadnjih 15–20 letih se prenosni merilniki glukoze v krvi pogosto uporabljajo za določanje glikemije doma (Satellite, Esprit, Akkuchek itd.)

Glukozurija je običajno odsotna in se določi s posebnimi testnimi trakovi z naneseno glukozo oksidazo; trak spremeni barvo glede na raven glukoze v urinu. Poleg tega je pri bolnikih s sladkorno boleznijo s kronično ledvično odpovedjo glukozurija morda odsoten tudi ob ozadju visoke hiperglikemije.

Glikozilirani hemoglobin (glicirani hemoglobin, HbA1c), tj. hemoglobin, nepovratno povezan z glukozo, odraža stopnjo kompenzacije diabetesa mellitusa v zadnjih 8-12 tednih. Običajno je njegova raven 5-8%, njeno povečanje, na primer več kot 10%, pa kaže na slabo nadomestilo za sladkorno bolezen v zadnjih letih..

Težave farmakoterapije diabetesa tipa 2

Na končnih stopnjah razvoja potreb po insulinu uporabite dietno terapijo, peroralna hipoglikemična zdravila.

Osnovna načela prehrane: individualna izbira dnevnih kalorij; izločanje lahko prebavljivih ogljikovih hidratov; delna prehrana s enakomerno porazdelitvijo kalorij in ogljikovih hidratov. Hrano zaužijemo 4-5 krat na dan, kar prispeva k boljši absorpciji z minimalno hiperglikemijo in glukozurijo.

Nabor izdelkov je narejen v skladu s tabelami ob upoštevanju vsebnosti krušnih enot (XE, 1 XE približno ustreza 1,5 dani insulinski enoti). Priporočljivo je, da v prehrano vključite živila, bogata s prehranskimi vlakninami. Vsebnost soli v hrani ne sme presegati 10 g / dan zaradi nagnjenosti bolnikov s sladkorno boleznijo do hipertenzije, žilnih in ledvičnih lezij.

Peroralna hipoglikemična zdravila (PsSS) so razdeljena v skupine glede na način, kako vplivajo na patogenezo diabetes mellitusa. Na podlagi tega dodelite:

  1. Zdravila, ki zmanjšujejo odpornost tkiva na inzulin (inzulinski senzibilizatorji). Zmanjšujejo tvorbo glukoze v jetrih, povečajo izkoristek glukoze v tkivih. V to skupino spadajo bigvanid (metformin) in tiazolidindioni (rosiglitazon, pioglitazon).
  2. Zdravila, ki zavirajo absorpcijo ogljikovih hidratov v prebavilih (GIT). Ta skupina vključuje zaviralce alfa glukozidaze..
  3. Zdravila, ki povečujejo izločanje inzulina. Spodbujajo sintezo in izločanje insulina s β-celicami trebušne slinavke (sekretagogi, sekretogeni). Sem sodijo preparati sulfonilsečnine in ne-sulfonilurea glineidi (nateglinid, repaglinid) [1-3].

Biguanidi so derivati ​​guanidina in povečujejo vnos glukoze v skeletne mišice, spodbujajo proizvodnjo laktata v mišicah in / ali organih trebušne votline, zato se pri nekaterih bolnikih, ki prejemajo biguanide, raven laktata poveča. Med jemanjem fenformina in buformina so pogosto opazili laktično acidozo, ki so jo zato ukinli.

Danes se v klinični praksi uporablja le metformin. Ker metformin zmanjšuje apetit in ne spodbuja hiperinzulinemije, je njegova uporaba najbolj upravičena pri debelih bolnikih s sladkorno boleznijo, ki takšnim bolnikom olajšajo sledenje prehrane in prispevajo k hujšanju. Metformin izboljša tudi presnovo lipidov z znižanjem lipoproteina nizke gostote (LDL).

Glavni učinek metformina je povečanje občutljivosti tkiva na inzulin, zatiranje proizvodnje glukoze v jetrih, zmanjšanje glukoze na tešče in upočasnitev absorpcije glukoze v prebavnem traktu. Obstajajo dodatni učinki tega zdravila, pozitivno vpliva na presnovo maščob, strjevanje krvi in ​​krvni tlak..

Zdravljenje se začne z minimalnimi odmerki - 0,25-0,5 g zjutraj, v prihodnosti se lahko odmerek poveča na 0,5-0,75 g na odmerek, pri čemer zdravilo predpisujejo 3-krat na dan. Ko bolnik razvije akutno bolezen ledvic, jeter ali kardiopulmonalno, je treba zdravljenje z biguanidi takoj preklicati.

Α-inhibitorji glukozidaze so sredstva, ki tekmujejo s prehranskimi ogljikovimi hidrati za vezna središča encimov prebavnega trakta, ki sodelujejo pri razgradnji in absorpciji ogljikovih hidratov, torej so konkurenčni zaviralci.

Pod vplivom akarboze se količina absorbiranih ogljikovih hidratov ne zmanjša, vendar se njihova absorpcija znatno upočasni in s tem prepreči močan povišanje krvnega sladkorja po jedi. V tem primeru se zdravilo praktično ne pokvari in se ne absorbira v kri.

Acarbose ne spodbuja izločanja insulina iz β-celic trebušne slinavke, zato ne vodi v hiperinzulinemijo, ne povzroča hipoglikemije. Upočasnitev absorpcije glukoze v kri pod vplivom tega zdravila olajša delovanje trebušne slinavke in jo zaščiti pred izčrpavanjem.

Sulfanilamidni pripravki so derivati ​​sulfonilsečnine. Njihov učinek zniževanja sladkorja je posledica spodbudnega učinka na β-celice trebušne slinavke, povečanja inzulinske občutljivosti tkiv, odvisnih od insulina, z vplivanjem na insulinske receptorje, povečanja sinteze in kopičenja glikogena ter zmanjšanja glukoneogeneze. Zdravila imajo tudi antilipolitični učinek..

5 mg tablete glibenklamida so ena izmed močnih in pogosto uporabljanih sulfonamidov. Predpisano je praviloma dvakrat na dan, zjutraj in zvečer. Sodobna farmacevtska oblika je mikroniziran maninil v 1,75 in 3,5 mg, bolje prenaša in je močnejši.

Glipizid (diabetes, minidiab), 5 mg tablete. Tako kot glibenklamid njegovo trajanje doseže 10 ur, zato ga običajno predpisujemo dvakrat na dan.

Gliklazid, 80 mg tablete - njegovi farmakokinetični parametri so med parametri glibenklamida in glipizida. Običajno ga predpisujejo dvakrat na dan, zdaj obstaja MV glazlazid (spremenjeno sproščanje), jemlje se v 30 mg enkrat na dan.

Glikvidon, tablete po 30 in 60 mg. Zdravilo se v jetrih presnavlja popolnoma do neaktivne oblike, zato ga lahko uporabimo pri kronični odpovedi ledvic. Njenega sprejema ne spremlja razvoj hude hipoglikemije, zato je še posebej indiciran za starejše bolnike.

Glimepirid, tablete 1, 2, 3, 4 mg, sodijo v sodobne sulfonamide 3. generacije. Ima močan dolgotrajen hipoglikemični učinek, blizu Maninila. Uporablja se 1-krat na dan, največji dnevni odmerek 6 mg.

Prikazani so potencirani učinki sulfonamidov v kombinaciji z biguanidi. Njihovi kombinirani pripravki se sproščajo pod imenoma Glibomet in Glukovans [1-3].

Glinidi so regulatorji prandial, kratko delujoča zdravila, ki svoje lastnosti za zniževanje sladkorja uresničijo z akutnim spodbujanjem izločanja insulina, kar vam omogoča učinkovito nadziranje ravni glikemije po jedi.

Mehanizem njihovega delovanja je zaprtje ATP občutljivih K + kanalov v celicah trebušne slinavke, kar prispeva k depolarizaciji in odpiranju Ca ++ kanalov, v povezavi s katerimi se poveča priliv kalcija v β-celice, kar posledično vodi do izločanja inzulina.

Delovanje glinidov je po jakosti primerljivo z učinkom Maninila, vendar te skupine zdravil ta učinek uresničijo z različnimi vezivnimi mesti na površini β-celice.

Repaglinid hitro zniža glukozo v krvi s spodbujanjem sproščanja inzulina iz delujočih β-celic trebušne slinavke. Mehanizem delovanja je povezan s sposobnostjo zdravila, da zaradi izpostavljenosti specifičnim receptorjem zapre kanale, odvisne od ATP, v membranah β-celic, kar vodi v depolarizacijo celic in odpiranje kalcijevih kanalov. Kot rezultat, povečan vnos kalcija povzroči izločanje insulina z β-celicami.

Izločanje inzulina, stimulirano z repuglinidom in nateglinidom, privede do učinkovitega zmanjšanja najvišjih koncentracij glukoze v postprandialnem obdobju. Hitro in kratkotrajno vplivajo na izločanje inzulina, kar prepreči močno povečanje glikemije po jedi. Pri preskakovanju obrokov teh zdravil ne uporabljamo [1-3].

Relativno nova skupina vključuje inkretinske mimetike (glukagonu podoben polipeptid - 1 receptorski agonisti).

Uravnavanje glukoze v krvi je poleg insulina in glukagona odvisno od hormonov inkretinov, ki nastajajo v črevesju kot odziv na vnos hrane. Do 70% postprandialnega izločanja inzulina pri zdravih posameznikih nastane prav zaradi učinka inkretinov.

Glavni predstavniki inkretinov so glukozno odvisni insulinotropni polipeptid (HIP) in glukagonu podoben peptid-1 (GLP-1). Zaužitje hrane v prebavnem traktu hitro spodbudi sproščanje ISU in GLP-1. Inkretini lahko zmanjšajo tudi glikemijo zaradi neinzulinskih mehanizmov, tako da upočasnijo praznjenje želodca in zmanjšajo vnos hrane. Pri sladkorni bolezni tipa 2 se vsebnost inkretina in njihov učinek zmanjšata, raven glukoze v krvi pa poveča. Sposobnost GLP-1, da povzroči izboljšanje nadzora glikemije, je zanimiva pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 [1, 2].

GLP-1 ima večkratni učinek na endokrini del trebušne slinavke, vendar je njegovo glavno delovanje potenciranje glukozno odvisnega izločanja insulina. Zvišane ravni znotrajceličnega cikličnega adenozin monofosfata (cAMP) stimulirajo receptorje GLP-1 (rGPP-1), kar vodi v eksocitozo zrnc insulina iz β-celic. Povečanje cAMP je tako glavni posrednik izločanja insulina, ki ga povzroča GLP-1. GLP-1 poveča transkripcijo gena insulina, biosintezo insulina in spodbuja proliferacijo β-celic z aktivacijo rGPP-1. GLP-1 potencira tudi od glukoze odvisno izločanje inzulina po znotrajceličnih poteh.

Izboljšanje glikemije po dajanju GLP-1 je lahko posledica obnovitve normalnih funkcij β-celic. GLP-1 ima dodaten učinek zniževanja sladkorja, ni povezan z učinkom na trebušno slinavko in želodec. V jetrih GLP-1 zavira nastajanje glukoze in spodbuja absorpcijo glukoze iz maščobnega in mišičnega tkiva, vendar so ti učinki sekundarni pri uravnavanju izločanja insulina in glukagona [2, 3].

Povečanje mase β-celic in zmanjšanje njihove apoptoze je dragocena kakovost GLP-1 in je še posebej zanimiva za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, ker glavni patofiziološki mehanizem je ravno progresivna disfunkcija beta celic.

Mimetiki inkreta, ki se uporabljajo pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2, vključujejo 2 razreda zdravil: agoniste GLP-1 (eksenatid, liraglutid) in zaviralce dipeptidil peptidaze DPP-4, ki uničuje GLP-1 (sitagliptin, vildagliptin).

Exenatide (Baeta) so izolirali iz sline velikanske kuščarice Gila pošasti. S subkutanim dajanjem eksenatida je njegova največja koncentracija v plazmi dosežena po 2-3 urah, razpolovni čas pa 2-6 ur. To omogoča terapijo v obliki dveh podkožnih injekcij na dan pred zajtrkom in večerjo. Ustvaril zdravilo Exenatide LAR, ki se uporablja enkrat na teden. Razviti pripravki GLP-1 nimajo peroralnih oblik in zahtevajo obvezno subkutano uporabo.

Zdravila iz skupine zaviralcev DPP-4 so prikrajšana za to pomanjkljivost. Z zatiranjem aktivnosti DPP-4 zdravila te skupine povečajo koncentracijo inkretinov (predvsem GLP-1), ki se čez dan izločajo v črevesju kot odgovor na vnos hrane. Ob normalni in povišani ravni glukoze v krvi inkretini povečajo sintezo in izločanje inzulina ter zmanjšujejo izločanje glukagona, kar normalizira glikemijo. Z nizkim krvnim sladkorjem učinek inkretinov na proizvodnjo inzulina in glukagona ni. Zdravila so na voljo v obliki tablet, predpisujejo se 1-2 krat na dan, kar povečuje skladnost bolnikov [2, 3].

Zaviralci DPP-4 vključujejo vildagliptin (Galvus, Novartis), ki ga priporoča FDA (ZDA) in EU za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, kot monoterapija in v kombinaciji z metforminom, tiazolidindioni in sulfonilsečnino. Zaviralci DPP-4 niso predpisani za okvarjeno delovanje jeter, nosečnost, dojenje in za bolnike, mlajše od 18 let. Običajni odmerek Galvusa je 50 mg 1-2 krat na dan [2, 3].

Kombinacija zaviralcev DPP-4 in metformina se zdi obetavna, kar omogoča vplivanje na glavne patogenetske mehanizme diabetesa tipa 2 - odpornost na inzulin, sekretorni odziv β-celic in hiperprodukcija glukoze v jetrih.

Med mednarodnimi kliničnimi preskušanji, v katerih je sodelovalo več kot 22 tisoč bolnikov z diabetesom mellitusom tipa 2 in oslabljeno toleranco za glukozo, se učinkovitost vildagliptina (Galvus) izkaže, če se uporablja kot monoterapija in v kombinaciji z drugimi hipoglikemičnimi zdravili. Ena glavnih prednosti teh zdravil je možnost njihove uporabe pri skupinah starejših bolnikov, bolnikov s hipertenzijo in okvarjenim delovanjem ledvic zmerne resnosti, bolnikov iz skupine srčno-žilnih ogroženosti. Vildagliptin je mogoče kombinirati s katerim koli zdravilom za zniževanje sladkorja, vključno z insulinom [2, 3, 9].

Dejager S. et al. (2007) so proučevali učinkovitost zdravila v placebo nadzorovani študiji, ki je trajala 24 tednov in je vključevala 632 bolnikov. Po randomizaciji v glavni skupini so bolniki prejemali vildagliptin 50 mg 2-krat na dan ali 50-100 mg enkrat. V primerjavi s prvotnimi podatki so se indeksi HbA1c znižali za 0,7 ± 0,1%; 0,8 ± 0,2% in 0,9 ± 0,1%.

Poleg tega so v glavni skupini opazili zmanjšanje telesne teže za –1,8, –0,3 in –0,8 kg; telesna teža se je v primerjavi s placebom zmanjšala za 1,4 kg [5].

Študija, ki sta jo izvedla Shweizer A. in sod., Je pokazala, da pri začetku zdravljenja z zdravili imenovanje Galvusa v primerjavi z metforminom zagotavlja zanesljivo, klinično pomembno in od odmerka odvisno znižanje ravni HbA1c za 1,1% pri odmerku 50 mg 2-krat na dan. Hkrati se je pogostost neželenih učinkov na prebavilih v skupini z terapijo z vildagliptinom v primerjavi z zdravljenjem z metforminom znatno zmanjšala. Telesna teža pri bolnikih obeh skupin je s trendom upada ostala stabilna. Tako je vildagliptin alternativa metforminu na začetku terapije sladkorne bolezni [9].

V raziskavi Rosenstock J. et al. dokazano je, da je vildagliptin tudi alternativa tiazolidindionom pri začetku terapije diabetes mellitusa. Galvus je zagotovil podobno znižanje HbA1c kot rosiglitazon za 0,9%. Istočasno je bila po 24 tednih razlika v dinamiki telesne teže med zdravljenjem z rosiglitazonom in vildagliptinom 2,8 kg, v skupini zdravljenja z rosiglitazonom pa v povprečju povečana telesna teža za 1,6-1,7 kg in znižanje za 0,3-1,1 kg v skupini za zdravljenje vildagliptina. Poleg tega zdravljenje z vildagliptinom ni povezano z razvojem edema in osteoporoze, zato ga lahko predpišemo bolnikom iz skupine srčno-žilnih ogroženosti. Tako je Galvus alternativa tiazolidindionom pri začetku in nadaljevanju zdravljenja diabetesa mellitusa tipa 2 [9].

V kliničnih študijah je bil vildagliptin učinkovit in ga dobro prenašajo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so na terapiji s sulfonilsečnino. Kombinirano zdravljenje z vildagliptinom in glimepiridom je povzročilo znižanje ravni HbA1c za 0,7 ± 0,1% v primerjavi z monoterapijo z glimepiridom. Poleg tega glede na to kombinirano zdravljenje ni prišlo do povečanja telesne teže pri bolnikih, kar je bilo povezano tudi z minimalnim tveganjem za nastanek epizod hipoglikemije [6].

Fonseca V. et al. preučevali učinkovitost dodajanja vildagliptina (50 mg na dan) insulinu (povprečni dnevni odmerek je bil 82 enot) pri 256 bolnikih z nezadovoljivo presnovo ogljikovih hidratov (začetna raven glikiranega hemoglobina je znašala 8,4%) v 24 tednih. Do konca opazovanja se je raven glikiranega hemoglobina v glavni skupini zmanjšala za 0,5%, v kontrolni skupini (inzulin v kombinaciji s placebom) - le za 0,2%. Epizode hipoglikemije so bile zabeležene veliko manj pogosto v glavni skupini, kar je verjetno posledica povečanja občutljivosti a-celic trebušne slinavke na glukozo [4, 5].

Obstaja več člankov, v katerih je dokazana izvedljivost kombiniranega zdravljenja z vildagliptinom in metforminom. Vildagliptin v kombinaciji z metforminom sinergistično vpliva na sintezo in aktivnost GLP-1 [7, 8], zagotavlja učinkovit nadzor glikemije brez tveganja hipoglikemije in povečanja telesne mase.

Treba je opozoriti, da so ob kombinirani uporabi vildagliptina in metformina neželene učinke iz prebavil opazili veliko redkeje kot pri monoformtu metforminu [7]..

Prednosti kombiniranega zdravljenja z vildagliptinom in metforminom so določile potrebo po fiksni kombinaciji teh zdravil. V državah EU se vildagliptin / metformin (Eucreas) uporablja od leta 2007, v Ruski federaciji je bil GalvusMet registriran marca 2009. Galvus in GalvusMet se že pogosto uporabljata v več kot 50 državah [2, 3].

Leta 2007 sta Ameriška zveza za zdravljenje sladkorne bolezni (ADA) in Evropsko združenje za proučevanje sladkorne bolezni (EASD) skupaj razvila dokazno utemeljen algoritem za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Namen tega algoritma je bil olajšati izbiro zdravnika iz vedno večjega seznama zdravil za zmanjšanje sladkorja. za zdravljenje diabetesa mellitusa tipa 2 Nova različica soglasnega algoritma vključuje nedavno pridobljene dokaze o prednostih in slabostih uporabe tiazolidindionov ter identificira zaviralce DPP-4, ki so bili nedavno vključeni na seznam zdravil, priporočljivih za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 [2, 3, 9].

Novi podatki kažejo, da uporaba pioglitazona in zlasti rosiglitazona nosi potencialna tveganja, ki lahko privedejo do povečanja pogostosti miokardnega infarkta. Zaradi tega revidirana priporočila kažejo na bolj previdno uporabo tiazolidindionov, zlasti pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem ali z velikim tveganjem za njihov pojav..

Predhodna analiza rezultatov študije RECORD je pokazala povečano tveganje za razvoj kroničnega srčnega popuščanja (CHF) z rosiglitazonom ((HR, 2,15; 95% CI, 1,30 - 3,57), vendar pomembnega vpliva na pogostost miokardnega infarkta (HR, 1,17; 95% CI, 0,75 - 1,82).

Tako rosiglitazon kot pioglitazon sta povezana s povečanim tveganjem zlomov, zlasti pri ženskah. To zadeva predvsem distalne okončine (podlaket, roko, zapestje, stopalo, kosti spodnjega dela noge) [2, 3, 9].

Avtorji priporočil sklepajo, da dokazi o povečanem tveganju za srčno popuščanje ali zlome pri uporabi tiazolidindionov niso zadostni za zavrnitev njihove uporabe, v algoritmu pa so možna zdravila drugega reda, saj povzročajo hipoglikemijo veliko manj pogosto kot druga zdravila drugega reda.

Posodobljena priporočila na splošno ohranjajo načela in pristope izvirnega algoritma, vključno s potrebo po strogem nadzoru glikemije znotraj normalnih vrednosti ali čim bližje njim, ne da bi pri tem ogrozili varnost zdravljenja; začetek intenzivne spremembe življenjskega sloga in imenovanje metformina od trenutka diagnoze; hitro dodajanje drugih zdravil in spreminjanje režimov zdravljenja, če ciljne ravni glikemije niso dosežene; in dodatek insulina pri bolnikih, ki ne dosegajo ciljnih ravni HbA1c [2, 3, 9].

V prvotnem soglasnem algoritmu so bili predpisani glitazoni, inzulini ali sulfonilsečnine, če spremembe življenjskega sloga in metformin ne omogočajo doseganja ciljne ravni HbA1c.

Prenovljeni algoritem vključuje tudi zaviralec dipeptidil peptidaze-4 kot možno možnost. Z njegovo uporabo je pričakovano znižanje ravni HbA1c 0,5-0,8%. Prednosti zaviralca DPP-4 so njegov pomanjkljiv vpliv na telesno težo, slabosti pa so visoki stroški in omejene klinične izkušnje [2, 3, 9].

Ker je za napredovanje sladkorne bolezni tipa 2 značilen razvoj potrebe po insulinu, se izvaja zdravljenje z insulinom. Pravočasno sprožena in ustrezna terapija z insulinom omogoča v 75-90% primerov doseči začasno remisijo (tako imenovani "medeni mesec") in nato stabilizirati potek bolezni ter odložiti razvoj zapletov [1-3].

Obstajajo različni načini injiciranja insulina, najbolj sprejemljiva sta dva:

Kratko delujoči inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) pred glavnimi obroki in srednje delujoči inzulin (Monotard, Protafan, Humulin NPH, Insuman Bazal) pred zajtrkom in pred spanjem.

Dnevni odmerek kratko delujočega insulina (ICD) se porazdeli na naslednji način: 40% jih dajemo pred zajtrkom, 30% pred kosilom in 30% pred večerjo. Skupni dnevni odmerek insulina je približno 0,6-1,0 ENIT / kg, razmerje med številom ICD in dolgo delujočim insulinom (IPD) pa 25% oziroma 75%. Pod nadzorom glikemije na tešče (6.00) je treba prilagoditi odmerek IPDI, ki se daje pred spanjem, raven glikemije pred kosilom (13.00) pa prilagoditi odmerek inzulina, ki ga dajemo pred zajtrkom. Odmerek ICD se prilagodi pod nadzorom postprandialne glikemije [1-3].

Kratko delujoče injekcije insulina je mogoče večkrat narediti z injekcijsko injekcijsko brizgo Novopen, ki ima atravmatično iglo in je napolnjena z injekcijskimi vložki Penfill. Inzulin dobimo s pritiskom posebnega gumba na pokrovčku injekcijskega injekcijskega peresnika (če ga pritisnemo enkrat, se nabere 2 ME insulina).

Sistemi, opremljeni s časovniki, so bili razviti za nadzorovanje zadnjega odmerka in časa od injiciranja (Innovo, podjetje Novo Nordisk). Kratko delujoči analogi insulina so bili pridobljeni s hitrejšim doseganjem največje učinkovitosti in krajšim trajanjem učinka (Aspart, Lizpro, Novorapid) za boljši nadzor glikemije po jedi in zmanjšanje pojavnosti hipoglikemije ponoči [2, 3].

Številnim podjetjem je uspelo ustvariti oblike inzulina v obliki drobno disperziranih delcev, vnesenih v dihala s pomočjo posebnih inhalatorjev in adsorbiranih v pljučna tkiva. Prvo tovrstno zdravilo (Exubera) je bilo odobreno za uporabo v Združenih državah Amerike leta 2006. Farmakokinetika inhaliranega insulina je blizu hitrim insulinskim analogom (začetek delovanja - po 10-20 minutah, vrhunec - po 2 urah). Uporablja se pred glavnimi obroki v kombinaciji s insulinom s podaljšanim delovanjem ali z metforminom, tiazolidindionom (po možnosti pri nekaterih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2).

Prednosti te oblike dajanja insulina so: rešitev problema strahu pred injekcijami in farmakokinetiko je boljša od običajne ICD (blizu kratkodelujočih analogov, kot sta Aspart in Lizpro). [1, 2, 3]

Med možnimi načini zdravljenja sladkorne bolezni so naslednji:

  • Presaditev trebušne slinavke ali β-celic. Takšna operacija je uspešna le, če bolnik jemlje imunosupresive vse življenje, ki motijo ​​reakcijo zavrnitve. V primerjavi s klasičnim zdravljenjem presaditev ne poveča pričakovane življenjske dobe, ampak poveča njegovo kakovost, verjetnost hipoglikemije pa se zmanjša na nič. Šteje se za upravičeno pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so že prestali presaditev ledvic zaradi diabetične nefropatije. Βcelična presaditev je tehnično preprostejša in varnejša od presaditve celotne žleze.
  • "Umetna β-celica." Naprava v razvoju spominja na inzulinski razpršilnik (inzulinska črpalka), vendar ima, za razliko od slednjega, sistem povratnih informacij. Opremljen je s podkožnim (ali intravenskim) glukoznim senzorjem in procesorjem, ki uravnava oskrbo z insulinom, odvisno od glikemije [1, 2].

Bibliografija

1.. Ametov A. S. diabetes mellitus tipa 2. Osnove patogeneze in terapije. Moskva, 2003.

2..Ametov A.S., Demidova T. Yu., Doskina E.V., Černikova N. A. Algoritem za diagnosticiranje in obvladovanje sladkorne bolezni tipa 2. Klinična priporočila za zdravnike. Moskva, 2007.

3..Dedov II, Šestakova M. V. Algoritmi specializirane zdravstvene oskrbe bolnikov z diabetesom mellitusom. Moskva, 2007.

4..onseca V., na al. Dodajanje vildagliptina inzulinu izboljša nadzor glikemije pri sladkorni bolezni tipa 2. Diabetologia. 2007; 50: 1148–1155.

5..Fonseca V., Dejager S., Albrecht S. et al. Vildagliptin kot dodatek insulinu pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (T2DM). Diabetes 2006; 55 (supl. 1): A111.

6..Garber A.G., et al. Učinkovitost in prenašanje Vildagliptina, dodanega sulfonilsečnini pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Predstavljeno v ADA, 22. in 26. junija 2007 (Povzetek 501 - P).

7.. Croxtall J.D., Keam S. J. Vildagliptin: pregled uporabe pri obvladovanju diabetesa mellitusa tipa 2. Droge 2008; 68 (16): 2387–2409.

8.. Halimi S., Schweizer A., ​​Minic B. et al. Kombinirano zdravljenje pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2: osredotočite se na vildagliptin in metformin kot eno tableto. Vaskularno zdravje in obvladovanje tveganj 2008; 4 (3): 481–492.

Preberite Več O Dejavnikih Tveganja Za Sladkorno Bolezen